Hemoroizii – ce sunt? ce-i de facut?

Ce sunt hemoroizii ?
Hemoroizii interni sint dilatatii de tip varicos ale plexurilor venoase anorectale (asemanator cu varicele membrelor inferioare) si apar ca burelete („pernite”) in interiorul canalului anal – la circa 3-4 cm de orificiul anal; termenul de hemoroizi provine din limba greaca si inseamna hemoragie, simptomul cel mai frecvent al bolii. Practic, peste 80% dintre singerarile anale se datoreaza bolii hemoroidale si complicatiilor acesteia.
In interiorul canalului anal (portiunea terminala a rectului) se gasesc in mod normal 2 „centuri” venoase (numite plexuri hemoroidale) situate imediat sub mucoasa rectala cu rol in etanseizarea inchiderii anale si deci in asigurarea continentei de finete a gazelor.
De ce apare boala la nivelul lor ?
Se considera ca aceste dilatatii venoase hemoroidale devin entitati patologice (adica boala), numai atunci cand se maresc excesiv si se manifesta clinic prin semne, simptome sau complicatii. Aceasta transformare a plexului hemoroidal este puternic conditionata genetic, respectiv de rezistenta tesutului elastic din structura peretelui venos si a „ligamentelor” sale. Determinarea genetica („mostenirea” ereditara) a „slabiciunii” tesuturilor de suport ale hemoroizilor interni poate constitui o explicatie plauzibila a frecventei bolii in unele familii. De asemenea, un rol important revine factorilor favorizanti, care pot fi multipli: functionali, infectiosi, dismetabolici sau disendocrini.

Se pare ca, sub influenta acestor factori patogeni diversi, se produce o alterare a structurii si a troficitatii peretelui vaselor hemoroidale precum si a mijloacelor de suspensie, conducind la transformarea acestora in dilatatii patologice ca numar, calibru, dispozitie. Ca urmare, apar perturbari in circulatia sanguina locala, in principal stagnarea sangelui, care pe de o parte agraveaza in mod secundar leziunile peretelui venos, accentuand dilatatiile si inducind alterarea mucoasei de acoperire, iar pe de alta parte favorizeaza sangerarile, dar si trombozele (inchegarea sangelui stagnant). Aceste modificari determina aparitia tabloului clinic al bolii hemoroidale (sangerari, prolaps, scurgeri, etc.).

Cum apar hemoroizii ? Care sunt simptomele caracteristice hemoroizilor?
Dilatatiile fiziologice (normale) hemoroidale interne sunt fixate si mentinute in pozitia lor normala (la 3-4 cm in interiorul canalului anal) printr-un tesut musculo-fibro-elastic care are tendinta sa degenereze cu varsta. Aceasta tendinta a putut fi observata incepand chiar cu a treia decada de viata. Aceasta deteriorare a tesutului de sustinere conduce la o laxitate (mobilitate) anormala a mijloacelor de fixare a hemoroizilor, care nu vor mai fi astfel atasati straturilor profunde ale canalului anal. Hemoroizii se pot astfel mobiliza atunci cand presiunea intrarectala tinde sa creasca (constipatie, defecatie dificila) clinic aparind prolapsul intermitent (spontan reductibil). Ruperea aparatului ligamentar va determina „caderea” definitiva a hemoroizilor interni, aparind astfel prolapsul hemoroidal permanent.
Prolapsul este, de fapt, unul dintre simptomele caracteristice afectiunii. Secundar, prolapsul determina distensia componentei vasculare, contribuind la cresterea in dimensiuni a hemoroizilor.

In final, mobilizarea si distensia produc fragilizarea mucoasei care acopera plexul hemoroidal intern, aceasta putandu-se rupe usor, mai ales in cazul constipatiei, determinand astfel aparitia sangerarilor. Cel de-al doilea simptom al hemoroizilor il constituie de fapt tocmai sangerarea.
Inafara singeraririlor cu singe rosu si a prolapsului, pacientii cu hemoroizi pot prezenta mincarimi (prurit anal), o senzatie de disconfort, de presiune anala accentuata de pozitia sezinda si scurgeri anale care mentin o umiditate crescuta locala si pot pata lenjeria.

De ce simptomele apar intermitent ?
Evolutia naturala a bolii hemoroidale cuprinde perioade intermitente de „liniste” si perioade in care simptomatologia caracteristica este prezenta. Nu exista o corelatie exacta intre marimea hemoroizilor si manifestarea lor clinica, mase hemoroidale largi putand evolua fara nici un simptom, iar mici hemoroizi putand fi responsabili de sangerari importante si disconfort.

Exacerbarea ocazionala a mecanismelor fiziopatologice (constipatia, abuzul de condimente si alcool, etc.) si vasculare care determina intermitenta manifestarilor din boala hemoroidala pot fi explicate prin supraadaugarea fenomenelor inflamatorii care sunt de obicei asociate cu manifestarile acute ale bolii. Aceste fenomene inflamatorii produc cortegiul simptomatic cunoscut (durere, edem, sangerare), determinand pacientul sa se prezinte la medic.

Diversii factori favorizanti care actioneaza intamplator si in cantitati variabile determina aparitia intermitenta a simptomatologiei obisnuite, sau exacerbari acute, ocazionale, de tipul crizelor hemoroidale.
Evolutie si complicatii
Complicatiile bolii hemoroidale au fost clasificate in complicatii dureroase, complicatii hemoragice, complicatii supurative si complicatii diverse (de tipul polipilor sau pseudopolipilor hemoroidali).

Evolutiv, odata cu cresterea progresiva in volum si accentuarea procidentei, hemoroizii interni parcurg o serie de stadii evolutive, denumite grade si numerotate de la 1 la 4, astfel:
gradul 1 – hemoroizi neprocidenti
gradul 2 – hemoroizi procidenti dupa defecatie, dar reductubili spontan
gradul 3 – hemoroizi procidenti, exteriorizabili cu ocazia oricarui efort (defecatie, tuse, stranut, etc.), dar reductibili numai manual
gradul 4 – hemoroizi interni procidenti, ireductibili (nici macar manual)

Cum pot fi tratati hemoroizii?
Netratati cresc mult in dimensiuni antrenind prolapsul. Pot produce singerari abundente ce pot antrena chiar anemie severa. De fapt, boala are o evolutie progresiva, presarata cu multiple complicatii, iar in stadiile avansate interventia chirurgicala, cunoscuta pentru inconvenientele ei majore, devine inevitabila. Astfel, apare necesitatea unui diagnostic si tratament precoce, intr-un stadiu util terapeutic, cu maximum de eficacitate si minimum de complicatii si de sechele.
Tratamentul medical si masurile igieno-dietetice au doar un rol de ameliorare temporara. Singurele metode eficiente sunt metodele interventionale (instrumentale) sau chirurgicale care indeparteaza, distrug sau intervin intr-un fel sau altul asupra substratului morfologic al bolii.
Abordarea terapeutica ideala ar trebui sa fie simpla, eficienta, ieftina, fara dureri sau alte complicatii semnificative, sa nu necesite anestezie complicata si sa nu impuna modificarea regimului de viata al pacientului. Aceste deziderate sunt cumulate de ligatura cu benzi elastice a hemoroizilor interni. Aceasta este o metoda moderna, verificata prin studii clinice minutioase, fiind practic „standardul de aur” (prima alegere) in tratamentul hemoroizilor incadrabili in gradele 1, 2 si 3. Mai mult, in miini experimentate se pot aborda cu succes si unele cazuri de prolaps hemoroidal mai avansat. Metoda presupune “strangularea” hemoroizilor interni prin plasarea cu un dispozitiv special la nivelul bazei acestora a unuia sau doua inele de cauciuc. Consecutiv se produce blocarea circulatiei sanguine la nivelul hemoroidului, cu necroza (mortificarea) acestuia si eliminarea sa in citeva zile de la procedura. Se obtine astfel reducerea semnificativa in dimensiuni a masei hemoroidale si fixarea inalta a bazei ligaturate datorita fenomenelor inflamatorii induse de tratament cu 2 consecinte: combaterea prolapsului si dezorganizarea plexului hemoroidal intern cu formarea de cicatrici fibroase paucivasculare cu rol in profilaxia recidivei. Metoda se desfasoara prinn proctoscop, nu necesita nici o pregatire si se caracterizeaza pritr-o foarte buna toleranta fiind practic nedureroasa (hemoroizii interni sunt lipsiti de terminatii nervoase senzoriale). De asemenea a demonstrat o excelenta eficacitate pe termen lung. Sunt necesare mai multe sedinte terapeutice (de obicei intre 3 si 5 ligaturi) spatiate la interval de 2-3 saptamini. Tratamentul se desfasoara in conditii de ambulatoriu, nu necestia anestezie, nu necesita concediu medical, pacientul putindu-si relua practic imediat activitatea normala.
Dr. Dragnea Adrian
Medic Primar Chirurgie